@苏州参保人员:大市跨区域可直接刷卡就医购药

□苏报记者 周函

苏州医保“一卡通”项目,既是今年苏州实事项目,更是我市完善医保基金统筹制度的重要突破。项目上线后,全市1000多万参保人员可在大市范围所有定点医药机构直接刷卡就医购药,真正实现“同城同卡同服务”。

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。我市医保部门聚焦市民看病的难点、堵点、热点,通过不断完善医保制度,提高公共服务水平,让百姓在公平享有医疗资源的同时,更便利享受医保待遇。

“‘一卡通’项目的启动,是苏州医保工作的里程碑,不仅提升人民群众的获得感、幸福感,也为进一步改进苏州营商环境,建设宜居苏州,做出贡献。”市医保局局长陈建民说。

医保“一卡通”

打通大市不通难题

“以前到苏州市区看病,要先在当地张家港医保部门备案,现在方便多了,只要拿出市民卡一刷,当场就能报销!”43岁的卜女士感慨地说。她和丈夫陈先生是张家港人,平时在苏州市区做生意,以前有个头疼脑热就医购药,两人都需要先自己垫付现金,再整理相关收据、发票,等回港城后再进行报销。近日,陈先生因病在苏州市独墅湖医院住院,卜女士在为他挂号时意外发现,自己不用再付现金了。“医保‘一卡通’正在试运行,果然又好又快,现场就能报销,就和在家门口看病一样。”

目前居住在吴江区永鼎护理院75岁的屠老伯也深有同感。屠老伯退休前居住在苏州市姑苏区,如今跟着女儿一起来到吴江,目前在护理院。据了解,护理院的就医费用每隔一个季度结算一次,为了报销,需要他的女儿奔波吴江和苏州市区之间办理,而苏州医保“一卡通”试运行后,只要在护理院直接刷卡就能搞定。“以前要自己先花钱,现在直接报销,住得更舒心。”屠老伯说起一前一后的鲜明对比,甚至眼角泛出泪光。

打破地域限制、百姓便捷刷卡,得益于我市推进基本医疗保险和生育保险市级统筹,大力建设医疗保障“一卡通”项目,这是公共服务一体化的重大制度创新,更是补齐民生短板的生动实践。

据介绍,自1998年苏州建立基本医疗保险制度以来,苏州市共有7个医保统筹区,分别为市本级、张家港、常熟、太仓、昆山、吴江、工业园区,数量全省最多。由于各地待遇政策标准不一,系统不通,苏州市民不能实现大市范围内直接刷卡就医,仍需办理异地就医备案手续,而且医药服务的提供范围主要限于医疗机构,不仅影响着医保作用的发挥,也让人们的获得感打了折扣。

为了解决这一“顽疾”,我市医保部门将实现苏州医保“一卡通”作为首要任务率先实施,着力打破区域限制,升级大市异地就医信息化平台,经过一年多的攻坚克难,苏州医保“一卡通”项目于今年2月试运行,并于今天正式上线。这意味着,今后,全市1000多万参保人员不分参保地域、不用申请备案,都能在全市所有医院、药店、社区卫生服务中心、村卫生室、护理院等定点医药机构享受刷卡就医购药服务,真正实现“同城同卡同服务”。

数据统计,截至6月20日,在苏州医保“一卡通”试运行平台上正常结算的医药机构有6441家,其中医疗机构2323家,零售药店4118家;已实现大市范围内直接刷卡结算105万人次,结算金额6.5亿元。

数据多跑腿

加速连接信息孤岛

从散装割裂到全市融合,从医疗机构扩展到医药机构,参保人员少跑腿的背后,其实是医保工作人员通宵达旦地“多跑腿”。

“为了连通信息孤岛、消除数据壁垒,去年底,市医保局从多维度升级大市异地就医信息化平台,确保医保事业发展红利尽快惠及市民。”市医保局副局长周文蓉表示,原先苏州大市异地就医信息化平台传输的项目类别较少、限制较多,此次升级首先便进行了平台信息接口的改造,由市医保局牵头分别成立工作领导小组、工作推进小组、日常工作维护小组,以市县联动、经办协同的工作机制,先作整体部署可行性评估,再提交信息化建设方案、定制业务部门的需求,最后在测试后处理相关系统问题。

信息系统是医保政策落地的重要载体和平台。为了让市民“刷医保卡就像刷公交卡”一样便捷,并实现业务的规范运行和精细管理,在进行信息接口改造后,今年初我市医保工作人员又紧锣密鼓地开展了联调联试。该项工作由市医保局联动县市医保局统一实施,测试的定点机构包括医院、药店、社区卫生服务中心、村卫生室、护理院;测试人员类别有公务员、普通职工、老人、小孩;此外,普通门诊、个人账户,住院以及门诊特定项目等医保待遇类型也都要分门别类进行测试。

周文蓉介绍,参保人员简单的一个刷卡动作,背后是系统对身份条件、享受待遇、购药目录等海量信息的快速判断。大市范围异地就医,简单来说就是就医地和参保地相分离。以昆山参保人员张先生在苏州市区看病为例,他在苏州市区划卡后,医院要将他的数据通过大市异地就医平台,转发到参保地,判断能否享受医保待遇、享受什么样的医保待遇,确认后,参保地再通过大市异地就医平台将数据返还到医院端,医院端再进行待遇结算,实时划卡报销。信息转发确认,再转发再确认,双向涉及6个端口,其中如果有任何一个数据出错,都会导致刷卡失败。“支撑1000多万人就医的结算平台,庞大而精准,既要保证老百姓划卡的畅通,还要保证他们能准确享受医保待遇,服务的范围和链条大大拉长,工作量成倍增加。”周文蓉说。

“准确”是“硬命令”,“稳定”是“硬指令”!今年1月30日20时至2月1日6时,医保工作人员通宵奔走在各大医药机构,经过34小时攻克难关,最终确保“一卡通”联调联试双向测通。

在联调联试的过程中,苏州各大医药机构也积极配合,对接全市“一卡通”的医保信息系统。苏大附一院医保办副主任殷红介绍,大市异地来苏州市区就诊的患者中,有三分之二前往该院就医。联调联试过程中,医院做好信息化支撑,并组建了多个微信工作群,将相关刷卡问题及时反馈到医保部门进行排查,助力“一卡通”平台功能不断完善、系统平稳运行。

走向“码时代”

一部手机即可看病

陈建民说,苏州医保“一卡通”的上线,将零售药店纳入大市直接刷卡范围,有利于增加零售药店客户群体,改善医药零售行业营商环境,坚定企业对未来的信心,增加苏州亲商助商的美誉度。此外,苏州医保“一卡通”项目还有利于提高苏州医保服务水平,大幅提升参保人员持卡就医购药的便捷度,增加苏州的城市竞争力,吸引更多的人才来苏就业创业。

推进医保市级统筹,是深化医疗卫生体制改革、医疗保障制度改革的重要任务,其通过基本医疗保险和生育保险在基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理和信息系统的“六统一”,进一步提升参保人员待遇水平,增强我市医保基金抗风险能力。此次苏州医保“一卡通”的实现,不仅意味着我市医保市级统筹工作啃下“硬骨头”,该项目的实施也为全市“两险”待遇统一、医保体系全面融合打下坚实基础。

“下一步,苏州医保人将深化改革,继续稳步提升老百姓医保待遇,优化医保公共服务,让人民群众享受到更高质量和水平的医疗保障待遇。”陈建民表示,近日“医保一码通”项目被苏州市委、市政府列为“我为群众办实事”市级重点项目之一,我市医保部门将依托国家医保电子凭证的推广,大力推进“脱卡支付”,方便群众寻医问诊。预计到今年底,苏州全市参保人员不用带医保卡,直接凭二维码形式的医保电子凭证,即可在全市所有定点医药机构就医购药。“从‘卡时代’走向‘码时代’,苏州医疗保障网越织越密、越织越牢,医保卡承载的功能、提供的服务也将迈上新台阶。”

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医保“一卡通”相关问答

问:项目上线后,大市范围内哪些人群将获得医保就医配药便利化服务?

答:苏州全市所有参保人员(包括城镇职工、城乡居民、学生少儿、离休干部、二等乙级、灵活就业)将获得医保就医配药便利化服务。

问:项目上线后,大市范围内还需要办理异地就医备案手续吗?

答:不需要。

问:项目上线后,医药费用将如何报销?

答:参保人员就医配药直接持医保卡结算,不需先垫付再报销。

问:项目上线后,直接划卡结算的定点单位有哪些?

答:全市所有的医保定点医疗机构和定点零售药店均可直接划卡结算。

问:项目上线后,参保人员享受何种医保待遇?

答:享受的医保待遇(包括基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额)按照参保地政策执行。

问:项目上线后,医保目录是如何规定的?

答:现阶段执行参保地的医保目录范围及有关规定(包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准)。随着医保市级统筹的实现,今后将执行全市统一的药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准。

问:项目上线后,参保人员在定点零售药店如何使用地方补充保险待遇?

答:现阶段按参保地定点零售药店使用个人账户和门诊地方补充的有关规定执行。

问:“一卡通”项目上线后,参保人员如何咨询联系医保经办机构?

答:苏州各地医保经办机构联系方式,请扫描下方二维码查看。

6月30日14时,市医保局将于引力播App举行圆桌访谈,在线就医保“一卡通”项目接受市民咨询,请扫描下方二维码收看。

(周函 汪娴)